Contactformulieren

Zodra de gegevens volledig bij ons binnen zijn, zal er zo spoedig mogelijk contact met u worden opgenomen voor het maken van een afspraak.

U dient bij het eerste bezoek (intake) een geldige legitimatie mee te nemen. (Paspoort of IDkaart)

Tijdens de intake zal een mondonderzoek plaatsvinden en er worden röntgenfoto’s gemaakt. Wanneer er het afgelopen half jaar röntgenfoto’s zijn gemaakt bij uw vorige tandarts, kunt u deze (laten) mailen naar balie.ommoord@karl-jones.nl . Wellicht is het dan niet noodzakelijk om nieuwe röntgenfoto’s te maken. Voor uw eerste bezoek zullen de kosten in de meeste gevallen rond €150,00 per persoon vanaf 18 jaar bedragen (inclusief röntgenfoto’s).

U bent pas daadwerkelijk ingeschreven, na het eerste consult (intake).

Om uw behandeling bij onze praktijk te starten vragen we u om onderstaand formulier in te vullen.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Overig

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord