Contactformulieren – KARL JONES Dental Clinic – Rotterdam

Contactformulieren

Zodra de gegevens volledig bij ons binnen zijn, zal er zo spoedig mogelijk contact met u worden opgenomen voor het maken van een afspraak.

U dient bij het eerste bezoek (intake) een geldige legitimatie mee te nemen. (Paspoort of IDkaart)

Tijdens de intake zal een mondonderzoek plaatsvinden en er worden röntgenfoto’s gemaakt. Wanneer er het afgelopen half jaar röntgenfoto’s zijn gemaakt bij uw vorige tandarts, kunt u deze (laten) mailen naar balie.ommoord@karl-jones.nl . Wellicht is het dan niet noodzakelijk om nieuwe röntgenfoto’s te maken. Voor uw eerste bezoek zullen de kosten in de meeste gevallen rond €150,00 per persoon vanaf 18 jaar bedragen (inclusief röntgenfoto’s).

U bent pas daadwerkelijk ingeschreven, na het eerste consult (intake).

Om uw behandeling bij onze praktijk te starten vragen we u om onderstaand formulier in te vullen.

  • Persoonsgegevens

  • (Aub. vermelden bij kinderen)
  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens

  • Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
  • Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.